Formularios
Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario y enviarlo por correo a Molina Dual Options MyCare Ohio, a:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
2026 Cómo solicitar una de determinación de cobertura
Enviarlo este formulario por correo o fax a:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
Fax: (614) 781-1474
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
2026 Cómo solicitar la revisión de una determinación
2026 Solicitud para redeterminación
Molina Healthcare
Atención: Reclamos y apelaciones
P.O. Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977
Fax: (614) 781-1474
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
2026 Formulario de reembolso directo al miembro
*Los materiales también están disponibles en formatos impresos y alternativos, como tipografía grande, audio o Braille.
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